“Avastin® – етаблиран третмански пристап кај перзистентен, рекурентен или метастатски цервикален карцином” – осврт на литература и приказ на случај

Според проценките за 2018 година цервикалниот карцином во Европа е со стапка на инциденца од 15.5 на 100.000 популација и морталитет од 6.3 на 100.000 популација. Во Македонија инциденцата изнесува 15 на 100.000 популација и морталитет од 6.2 на 100.000 популација (Globocan 2018, IARC http://gco.iarc.fr/today World Health Organization). И покрај добро разработениот скрининг програм за рано откривање на цервикалниот карцином, како и ХПВ вакцинацијата за рана превенција, цервикалниот карцином е сеуште значаен здравствен проблем. Приближно 70% од сите случаи се јавуваат во земјите во развој, најчесто како напредната болест. Во Македонија најголем број од случаите со цервикален карцином се со локално напредната, перзистентна, рекурентна или метастатска болест.

Раните стадиуми на болест (I и II стадиум) имаат добро разработен и силно ефикасен  постоперативен или дефинитивен третман. Kај напреднатите стадиуми (III и IV стадиум) дефинитивниот сложен третман како комбинација од повеќе специфични модалитети: радиотерапија, хемотерапија и брахитерапија, најчесто е недоволно ефикасен. Ваквите пациентки после платина базираната хеморадиотерапија се со ограничени терапевтски опции. Тука мора да се земат во предвид статистичките податоци за инциденца според возраст на пациентките, кои покажуваат дека оваа болест претежно ги афектира младите жени. Се забележува појава на болеста веќе од 20-тата година, но во период од 25-44 година појавата на болеста е најзначајна, по што следи постепено опаѓање на инциденцата. Според проценетата стапка на 5 год. преживување, според стадиумот на болест, со најлош клинички исход е метастатската болест. Поради тоа, кај оваа група на пациентки, јасно е потребен напредок во досегашниот третмански пристап, односно потребни се поефикасни третмански стратегии.

Васкуларно ендотелијалниот фактор на раст (VEGF) е клучниот медијатор за ангиогенеза, како процес кој директно корелира со развојот и прогресијата на болеста, а соодветно со тоа и со преживувањето. Цервикалниот карцином е токму таква агресивно ангиогенезно управувана болест, што јасно ја поставува индикацијата за блокирање на овој медијатор. Avastin® (bevacizumab) е хумано VEGF – неутрализирачко моноклонално антитело, кое се покажа како нова ефикасна форма на третман кај овие пациенти. GOG 240, фаза 3, е рандомизирана студија, спроведена во 164 институции во САД и Шпанија, која го испитува инкорпорирањето на bevacizumab во третманот на напреднатиот цервикален карцином (Tewari KS et al. N Engl J Med 2014;370:734-743). Во период од април 2009 до јануари 2012 година, анализирани биле 452 пациентки, сите со метастатска, рекурентна или перзистентна болест. 72% од пациентките биле со рекурентна болест, а 11% со перзистентна болест. Кај повеќе од 70% од пациентките, предходно била спроведена платина базирана хемо-радиотерапија. Рандомизацијата е во 4 групи, две групи се третирани исклучиво со хемотераписки третман (паклитаксел–цисплатин или паклитаксел–топотекан), а во другите две групи соодветно бил додаден и bevacizumab. (Слика 1)

Циклусите се повторувале на 21 ден и се одржавале до прогрес на болеста, неприфатливи токсични ефекти или комплетен одговор. Хемотерапевтските групи реализирале во просек 6 циклуси (0-30), а комбинираните групи со bevacizumab во просек 7 циклуси (0-36). Во 97% од пациентите третманот бил прекинат поради прогрес на болеста (51% од пациентите со хемотерапија наспроти 38% со хемотерапија и bevacizumab). Несаканите ефекти биле причина за прекин кај 16% од хемотерапискиот третман, наспроти 25% кај комбинацијата со bevacizumab.

GOG-240 студијата покажа значајни резултати, кои го менуваат досегашниот начин на третман. Paclitaxel-cisplatin се покажа како супериорна хемотерапевтска комбинација, наспроти комбинацијата paclitaxel-topotecan. Значително повисока стапка на одговор (за 33%) е постигната со бевацизумаб базирана терапија наспроти хемотерапијата самостојно. Додавањето на bevacizumab како анти-ангиогенезен агенс, покажа статистички сигнификантно продолжување на вкупното време на преживување и времето без прогрес на болест. Докажано е продолжување на вкупното време на преживување од 3,9 месеци: 16,8 месеци наспроти 12,9 месеци (слика 2)

како и зголемување на преживувањето без прогресија на болест за 2,3 месеци (слика 3).

Постигната е значајна ефикасност, без битно пореметување на општата состојба и квалитетот на живот на пациентките, поради добро познатиот безбедносен профил на bevacizumab. (Слика 4)

Paclitaxel-cisplatin во комбинација со bevacizumab е со силна препорака (I,A) за прволиниски режим кај метастатски или рекурентен цервикален карцином, избалансиран помеѓу ефикасноста и токсичниот профил, во повеќе реномирани препораки за третман (Cervical Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol (2017) 28 (suppl 4): iv72–iv83. NCCN clinical practice guidelines, Version 2.2019 – October 12,2018).

Универзитетската клиника за радиотерапија и онкологија – Скопје има позитивно третманско искуство на метастатски цервикален карцином со Avastin® (bevacizumab). Кај пациентката М.Т. на 34 годишна возраст, во 2016 година со биопсија хистопатолошки се верифицира иноперабилен аденосквамозен цервикален карцином, во клинички IIB стадиум. После реализиран дефинитивен хеморадиотераписки третман (50,4 Gy конкурентно со 5 циклуси неделен цисплатин) и брахитерапија (21 Gy) во јануари 2017 година, беше постигната парцијална регресија, со присутна резидуална цервикална лезија (9х7мм). Во март 2018 година со компјутерска томографија (КТ) се верифицираа мултипни метастатски промени: на коски (прешлен С2, остеолиза на десна клавикула – потврдени и со скен на скелет со Tc99), ретроперитонеална лимфаденопатија, фокална лезија на десна надбубрежна жлезда. Во април 2018 се започна со бисфосфонатна терапија и хемотерапија (paclitaxel-carboplatin) во комбинација со таргет терапија (Avastin® bevacizumab – 15mg/kg). Реализирана беше и палијативна радиотерапија (20 Gy) во предел на вратна кичма (С2-3) и десна клавикула. Во јули 2018 година, после реализирани шест циклуси на комбинираниот третман, со контролен КТ се верифицира комплетна ремисија на метастатските промени. Се продолжи со бисфосфонатната терапија и таргет терапијата со Avastin® (bevacizumab), како одржувачка терапија. Во ноември 2018 е аплициран 11-тиот циклус bevacizumab. За цело време на терапијата општата состојба на пациентката е оценета со ECOG PS=0, без појава на било какви несакани ефекти предизвикани од терапијата.

Avastin® (bevacizumab) е прва таргетирана терапија која станува етаблиран третмански пристап кај цервикалниот карцином.

GOG-240 студијата го започна и потврди таргетирањето на ангиогенезата како успешна стратегија за цервикалниот карцином, како и мотив за следни клинички испитувања, кои ќе го прошират индикационото подрачје на bevacizumab.  Додавањето на Avastin® (bevacizumab) на хемотерапијата резултира со 26% намалување на ризикот од смрт (HR=0,74) и со 33% намалување на ризикот од прогрес на болест (HR=0,67). Продолженото вкупно време на преживување и преживувањето без прогрес на болеста, се голем исчекор во третманот на оваа група на пациентки со перзистентна, рекурентна или метастатска цервикална болест, кои беа со децениски лимитирани опции на третман.

Клучни зборови: Avastin® (bevacizumab), цервикален карцином, метастатска, перзистентна, рекурентна болест.

Автор на текстот: Д-р мед.сци. Виолета Клисаровска, Универзитетска клиника за радиотерапија и онкологија – Скопје

Одговори

Вашата адреса за е-пошта нема да биде објавена. Задолжителните полиња се означени со *